À Addis-Abeba, lors de la 76e session du Comité régional de l’OMS pour l’Afrique, la Commission économique pour l’Afrique (CEA) des Nations unies a délivré un message qui dépasse le simple appel à davantage de fonds : la santé doit cesser d’être traitée comme une dépense à contenir pour devenir un investissement à optimiser. Cette bascule conceptuelle, présentée les 24 et 25 août 2026, engage une redéfinition des priorités budgétaires à un moment où les pays africains arbitrent entre des exigences opposées, rembourser une dette croissante d’un côté, maintenir des services publics et financer une transformation économique de long terme de l’autre.

Aboubakri Diaw, chef de cabinet de la CEA et responsable de l’Initiative pour un financement durable lancée en mars 2026, a résumé le diagnostic dans une formule directe : ce dont souffre l’Afrique n’est pas un manque de réformes, mais un manque de réformes financées. Les plans de santé existent souvent, les politiques sont parfois bien conçues ; leur mise en œuvre bute sur l’insuffisance chronique des ressources allouées. Ce glissement de vocabulaire, de la réforme à son financement effectif, concentre l’essentiel du propos de la CEA.

150 millions de personnes appauvries chaque année par les frais de santé

Le chiffre central mis en avant par la CEA lors de cette session est difficile à ignorer : environ 150 millions de personnes sont chaque année précipitées dans la pauvreté à cause des paiements directs de santé qu’elles doivent assumer. Ces dépenses dites « catastrophiques » touchent des ménages sans accès à une couverture sociale ou à une assurance maladie, contraints de puiser dans leurs économies pour faire face à des coûts de soins imprévus.

L’impact économique de ce phénomène est concret et mesurable. Des familles qui avaient réussi à sortir de la pauvreté grâce à la croissance ou à des programmes de transferts sociaux peuvent y replonger après un épisode de maladie mal pris en charge. La perte de productivité qui en résulte, combinée à la réduction de la consommation des ménages concernés, pèse sur la croissance nationale. C’est cet enchaînement que la CEA mobilise pour justifier son repositionnement de la santé comme « prochaine frontière économique » du continent : les économies africaines ne pourront pas atteindre leur plein potentiel de croissance tant que des dizaines de millions de ménages restent exposés à ces chocs financiers récurrents.

Service de la dette et dépenses de santé : un arbitrage sous pression

Le financement de la santé ne peut pas être dissocié de la trajectoire de la dette publique. La CEA souligne que, dans les pays africains les plus pauvres, la progression des paiements du service de la dette exerce un effet d’éviction directement mesurable sur les dépenses publiques de santé. Chaque dollar supplémentaire consacré au remboursement des créanciers est un dollar soustrait aux hôpitaux, aux centres de santé primaires et aux programmes de vaccination.

Cette tension s’est accentuée ces dernières années. Plusieurs pays d’Afrique subsaharienne ont vu leur charge de service de la dette augmenter sensiblement, sous l’effet de l’accumulation d’emprunts dans les années 2010 conjuguée à la remontée des taux d’intérêt mondiaux. Dans ce contexte, les engagements pris dans le cadre de la Déclaration d’Abuja de 2001, qui appelait les États africains à consacrer au moins 15 % de leurs budgets nationaux à la santé, restent très largement non tenus pour une majorité de pays du continent.

Le débat en cours autour des réformes du cadre d’analyse de la soutenabilité de la dette des pays à faible revenu (LIC-DSF), piloté conjointement par le FMI et la Banque mondiale, s’inscrit dans ce contexte plus large. Des économistes africains et des institutions comme la CEA plaident pour que ces cadres distinguent mieux les investissements à fort rendement social, notamment dans la santé, des dépenses de consommation courante. L’enjeu : éviter que les exigences de consolidation budgétaire imposées dans le cadre de programmes d’ajustement ne condamnent structurellement les postes de dépenses sociales, au moment même où leur maintien conditionne la qualité du capital humain disponible pour la croissance.

Ce que recouvre concrètement un compact fiscal entre finances et santé

La notion de « compact fiscal » entre ministères des finances et de la santé, telle que définie par la CEA lors du dialogue ministériel du 24 août, désigne un engagement formel entre ces deux administrations pour aligner les politiques budgétaires sur des objectifs de santé préalablement chiffrés et définis conjointement. L’idée est de sortir de la logique dans laquelle le ministère des finances alloue une enveloppe et le ministère de la santé s’en accommode, pour aller vers une co-construction pluriannuelle des priorités de dépenses.

En pratique, cela suppose plusieurs changements. D’abord, une meilleure intégration des plans nationaux de santé dans les cadres budgétaires à moyen terme, pour que les engagements de santé soient sanctuarisés et non soumis aux aléas des révisions annuelles. Ensuite, le développement de mécanismes de financement complémentaires, qu’il s’agisse d’obligations de santé, de taxes dédiées ou de partenariats public-privé structurés selon les contextes nationaux. Enfin, un suivi transparent des dépenses effectives, pour que les engagements politiques se traduisent en ressources atteignant réellement les bénéficiaires.

La dimension numérique figure au cœur de cette ambition. Le thème choisi pour la session d’Addis-Abeba, « Roots and Wings : Heritage Meets Digital Health », reflète la conviction que la numérisation des systèmes de santé peut améliorer l’efficacité des dépenses et élargir la couverture dans les zones peu desservies, notamment dans les zones rurales ou périurbaines où l’accès physique aux soins reste limité.

Des expériences à capitaliser, des contraintes à ne pas minimiser

Quelques pays africains ont déjà engagé des approches qui s’apparentent à ce que la CEA appelle. Le Rwanda est fréquemment cité pour son système de mutuelles de santé communautaires, qui a réduit significativement la part des paiements directs tout en améliorant l’accès aux soins dans les zones rurales. L’Éthiopie a, de son côté, développé des mécanismes de financement communautaire de la santé dans plusieurs régions. Ces exemples montrent que des solutions produisent des résultats concrets lorsqu’elles reposent sur une volonté politique maintenue dans la durée et sur des ressources fléchées avec précision.

Mais ils montrent aussi que la réussite dépend de conditions institutionnelles précises : une administration fiscale capable de mobiliser des recettes supplémentaires et une capacité d’exécution budgétaire qui garantit que les fonds alloués atteignent leur destination. Ces conditions ne sont pas réunies partout, et la marge de manœuvre reste structurellement limitée dans des économies où le taux de pression fiscale dépasse rarement 15 à 18 % du produit intérieur brut.

L’appel de la CEA s’adresse donc à plusieurs niveaux à la fois : aux ministères des finances nationaux, mais aussi aux institutions multilatérales et aux bailleurs de fonds, pour qu’ils alignent leurs interventions sur des stratégies de santé prévisibles et pluriannuelles, plutôt que sur des dotations discrétionnaires négociées année par année. Sans cet alignement externe, le compact fiscal risque de rester un cadre sans ressources suffisantes pour le remplir.

Ce que ce repositionnement change pour les prochaines années

L’intervention de la CEA à Addis-Abeba constitue d’abord une prise de position sur le terrain des idées : intégrer la santé dans le vocabulaire du développement économique, au même titre que les infrastructures ou la transition énergétique, modifie la manière dont les gouvernements africains peuvent justifier des dépenses de santé ambitieuses dans un contexte de contraintes budgétaires. Si ce repositionnement se traduit par des engagements concrets lors des prochaines négociations budgétaires nationales ou dans les discussions avec les institutions financières internationales, il pourrait peser sur la répartition effective des ressources publiques. Les prochains cycles budgétaires dans les pays ayant choisi d’engager ce type de dialogue entre finances et santé fourniront une première mesure de la distance entre le discours tenu à Addis-Abeba et les arbitrages réels inscrits dans les lois de finances.

Photos : cidev.net